Anmeldung neuer Patient zur Mit-/Weiterbehandlung durch das Wundkompetenzzentrum W&S GmbH

Name Ihrer Praxis

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Name des Patienten

Vorname des Patienten

Geburtsdatum des Patienten

Kostenträger bzw. Krankenkasse

Telefonnummer des Patienten

Diagnose / Wundart

WundartWundartDekubitusUlcus CrurisVenosumMixtumArteriosumDiabetisches Fußsyndrom

Lokalisation

Wundtherapie erfolgt?Wundtherapie erfolgt?JaNein

Ärztliche Rücksprache erwünscht?Ärztliche Rücksprache erwünscht?JaNein

Bei oben aufgeführtem Patienten stimme ich der Mitbehandlung durch das Wundkompetenzzentrum W&S GmbH zu. Ich erkläre mich bereit, bei oben aufgeführtem Patienten, die durch das Wundkompetenzzentrum W&S GmbH empfohlenen Verbandmaterialien, nach Rücksprache und Abstimmung der Therapie, zu rezeptieren.Bei oben aufgeführtem Patienten stimme ich der Mitbehandlung durch das Wundkompetenzzentrum W&S GmbH zu. Ich erkläre mich bereit, bei oben aufgeführtem Patienten, die durch das Wundkompetenzzentrum W&S GmbH empfohlenen Verbandmaterialien, nach Rücksprache und Abstimmung der Therapie, zu rezeptieren.Ja wir stimmen zu.